Progressive pulmonary fibrosis คืออะไร?
หลายคนคงเคยได้ยิน PF-ILD (progressive fibrosing ILD) ซึ่งจะหมายถึง fibrosing ILD ที่มีลักษณะลุกลาม (progressive phenotype) แต่คำนี้เป็น term ที่มาจาก inclusion criteria ของการศึกษาต่าง ๆ ซึ่งยังมีความหลากหลาย เมื่อต้นปี 2022 ที่ผ่านมา จึงมีคำแนะนำให้ใช้คำว่า progressive pulmonary fibrosis (PPF) แทน ลองมาดูกันว่ามีเนื้อหาสำคัญยังไง
ความแตกต่างของ PF-ILD เดิม กับ PPF
(ซึ่ง PF-ILD จะมีเกณฑ์ค่อนข้างหลากหลายขึ้นอยู่กับแต่ละการศึกษา แต่ที่ถูกอ้างอิงบ่อย ๆ ก็ใช้เกณฑ์ตาม INBUILD study ซึ่งทำการศึกษาการใช้ยา nintedanib ในผู้ป่วย fibrosing ILD หลาย ๆ โรคที่มีลักษณะการลุกลามของโรค)
การวินิจฉัย PPF อาศัยเกณฑ์ 2 ใน 3 ข้อ ต่อไปนี้
สรุปสาระสำคัญ
⭕ PPF ไม่ใช่โรค แต่เป็นภาวะหรือลักษณะของโรค ที่มีการลุกลามของ fibrosis ซึ่งทำให้มีอาการ ภาพรังสีและสมรรถภาพปอดแย่ลง
⭕ แล้ว ILD อะไรบ้างที่จะมีลักษณะของ PPF ได้
คำตอบคือ ได้หลายโรค ดังรูปด้านล่าง แถบสีฟ้าคือสัดส่วนของโรคที่มีลักษณะ PPF ได้ ซึ่งมากน้อยแตกต่างกันตามการศึกษา ดังนั้นการติดตามโรคอย่างใกล้ชิดจึงมีความสำคัญมากใน ILD
.
⭕ ตกลงเกณฑ์จะใช้ Absolute decline หรือ Relative decline กันแน่⁉️
คำตอบคือ ใช้อะไรก็ได้ เนื่องจากมีการศึกษาว่าทั้ง absolute และ relative decline ก็สัมพันธ์กับการดำเนินโรค แต่การใช้ relative decline จะสามารถทำให้เราตรวจพบการลุกลามได้เร็วกว่าการใช้ absolute decline (Richeldi L, et al. Thorax 2012;67:407-11.)
⭕ ตัวเลขเกณฑ์ของ FVC, DLCO ก็เปลี่ยน ตกลงจะใช้แบบเก่าที่การศึกษาต่าง ๆ เคยใช้ (การเปลี่ยนแปลงของ FVC ที่ 10% และ DLCO ที่ 15%) หรือจะใช้แบบใหม่ดี⁉️
คำตอบคือ ทั้ง 2 ตัวเลข ก็สัมพันธ์กับการดำเนินโรคและอัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเช่นเดียวกัน โดยการลดลงของ FVC > 5% และ DLCO > 10% จะเริ่มเห็น 1-year mortality เพิ่มขึ้นแล้วประมาณ 2 เท่า ดังนั้นการใช้เกณฑ์ตัวเลขใหม่ จะทำให้เราตรวจพบการลุกลามได้เร็วขึ้นเพื่อปรับเปลี่ยนหรือเริ่มการรักษา (du Bois RM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:459-66. และ Richeldi L, et al. Thorax 2012;67:407-11.)
⭕ แล้วแนวเวชปฏิบัติ/คำแนะนำของสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยฯ (การใช้ยา antifibrotics ใน IPF และ SSc-ILD) และ เกณฑ์การเบิกจ่ายยา antifibrotics เปลี่ยนเกณฑ์ด้วยไหม⁉️ เพราะอาจมีผลต่อการเบิกจ่ายยา (ปัญหาโลกแตก)
คำตอบคือ ปัจจุบัน (ธันวาคม 2565) ยังใช้เกณฑ์ตัวเลขเดิมครับ แต่ในอนาคตควรต้องมีการปรับเปลี่ยน แต่อย่างไรก็ตาม เกณฑ์เดิมที่ใช้ก็มีความยืดหยุ่นพอสมควร กรณีที่ไม่เข้าเกณฑ์สมรรถภาพปอดหรือผู้ป่วยทดสอบ PFT ไม่ได้ แต่อาการผู้ป่วยแย่ลงร่วมกับ HRCT มี fibrosis เพิ่มขึ้น ก็เข้าเกณฑ์ PPF ได้เช่นเดียวกัน (แนะนำให้มีความเห็นของทีมแพทย์สหสาขาและบันทึกการเปลี่ยนแปลงในเวชระเบียนให้ชัดเจน)
⭕ ไม่ควรใช้ antifibrotics เป็นยาตัวแรกในการรักษาในผู้ป่วย non-IPF ILD ที่มีลักษณะของ PPF
ควรหาสาเหตุของโรคและให้การรักษาจำเพาะโรคก่อน (ตัวอย่างดังรูป) และมีการติดตามอย่างใกล้ชิด (Wijsenbeek M, et al. N Eng J Med 2020;383:958-68.) หากผู้ป่วยมีอาการแย่ลงโดยไม่พบสาเหตุอื่น เช่น pneumonia, pulmonary edema, pulmonary hypertension, pneumothorax และ pulmonary embolism เป็นต้น จึงพิจารณายาในกลุ่ม antifibrotics ทั้งนี้ควรมีความเห็นของทีมแพทย์สหสาขาร่วมด้วย
⭕ สามารถใช้ antifibrotics ในผู้ป่วยทุกโรคที่มีลักษณะ PPF ได้หรือไม่⁉️ เพราะยังไม่ค่อยเห็นการศึกษาการใช้ยา antifibrotics ในกลุ่มโรคจำเพาะใด ๆ เลย
คำตอบคือ สามารถใช้ได้
การศึกษาที่สำคัญส่วนใหญ่ศึกษาในผู้ป่วย non-IPF fibrosing ILD จากสาเหตุต่าง ๆ เช่น hypersensitivity pneumonitis, connective tissue disease (เช่น RA, IIM, Sjogren, scleroderma), sarcoidosis, pneumoconiosis และ unclassifiable ILD เป็นต้น
จาก INBUILD study พบว่าโดยรวมแล้ว การใช้ nintedanib สามารถชะลอการลดลงของ FVC ได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก (Flaherty KR, et al. N Engl J Med 2019;381:1718-27.) และเมื่อทำการ subgroup analysis ก็พบว่าโรคส่วนใหญ่ก็ยังได้ประโยชน์จากการใช้ยา nintedanib เช่นเดียวกัน (Wells AU, et al. Lancet Respir Med 2020;8:453-60.) ส่วนการใช้ยา pirfenidone ในผู้ป่วยกลุ่ม PPF มีแนวโน้มได้ประโยชน์เช่นกัน แต่คงต้องการการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป เนื่องจากการศึกษาใน pirfenidone ยังมีข้อจำกัดหลายประการ (Raghu G, et al. ATS/ERS/JRS/ALAT GPG. AJRCCM 2022;205:e18-e47.)
สนใจอ่านเพิ่มเติม
