รู้ไว้ไอแอลดี

Interstitial Lung Disease: Raising awareness to improve outcome

Articles Download Education Highlight 

แนวทางการใช้ยา Nintedanib

ข้อมูลปรับปรุงล่าสุด 23 มกราคม พ.ศ.​ 2561

แนวทางการใช้ยา Nintedanib (Ofev®) ในผู้ป่วยโรค idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)

ข้อมูลพื้นฐานของยา

Nintedanib เป็น tyrosine kinase inhibitor ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้ง receptor หลายชนิด คือ platelet-derived growth factor receptors (PDGFR a และ b), vascular endothelial growth factor receptors (VEGFR-1, -2 และ -3) และ fibroblast growth factor receptor 1 (FGFR-1) ซึ่งมีผลยับยั้งการเกิด fibroblast proliferation และ fibroblast-myofibroblast transformation และลดการสะสมของ inflammatory cells และ collagen ด้วย

action-nintedanib
รูป : Wollin L, Wex E, Pautsch A, et al. Eur Respir J 2015; 45: 1434-45.

กลุ่มประชากรในการศึกษาการใช้ยา nintedanib ในผู้ป่วย idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) เป็นผู้ป่วยที่มี mild to moderate physiologic impairment พบว่าการใช้ nintedanib 300 mg/day และติดตามไป 52 สัปดาห์ สามารถชะลอการลดลงของ force vital capacity (FVC) ได้ (ตารางที่ 1) ส่วนผลการรักษาอื่นๆ เช่น คุณภาพชีวิต อัตราการเสียชีวิตและการเกิด acute exacerbations มีแนวโน้มที่ดีกว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยา แต่ยังไม่แตกต่างกันกับกลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ปัจจุบันมีการศึกษาติดตามผู้ป่วยที่สิ้นสุดการศึกษา INPULSIS ต่อไปเพื่อศึกษาผลของการใช้ยาในระยะยาว (INPULSIS-ON) และข้อมูลเบื้องต้นพบว่าผลของการชะลอการลดลงของ FVC ยังคงอยู่หลัง 48 สัปดาห์ของการติดตามต่อเนื่อง

 

ตารางที่ 1 การเปลี่ยนแปลงของ vital capacity ของการศึกษาการใช้ยา nintedanib ในผู้ป่วย idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)

nintedanib-trial

ขนาดยาและการบริหารยา

ขนาดยา : 100 mg และ 150 mg

การบริหารยา : วันละ 2 ครั้ง (เช้า-เย็น) หลังอาหาร หรือพร้อมอาหาร

เกณฑ์การวินิจฉัย idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)

  1. ลักษณะทางรังสีและพยาธิวิทยาเข้าได้กับ UIP โดยอิงตามเกณฑ์ของ ATS/ERS/JRS/ALAT statement (ข้อใดข้อหนึ่ง)
  • ลักษณะ HRCT เข้าได้กับ usual interstitial pneumonia (UIP) ทั้ง 3 ข้อ (ตารางที่ 2)
  • ลักษณะ HRCT เข้าได้กับ UIP ไม่ครบ 3 ข้อในตารางที่ 2 แต่มีลักษณะของ UIP จาก histopathology ครบทั้ง 2 ข้อในตารางที่ 2
  • มีลักษณะที่บ่งว่าไม่ใช่ UIP จาก HRCT (ตารางที่ 2) แต่มีลักษณะของ UIP จาก histopathology ครบทั้ง 2 ข้อในตารางที่ 2 และมี fibroblastic foci
  1. ไม่พบสาเหตุที่ทำให้เกิด UIP จากประวัติ ตรวจร่างกาย และการสืบค้นเพิ่มเติม อย่างน้อย 1 ข้อต่อไปนี้
    • มีอาการและอาการแสดงของ connective tissue disease (CTD) ร่วมกับผลการตรวจ serology เข้าได้ตามเกณฑ์การวินิจฉัย CTD
    • สงสัยภาวะ interstitial pneumonia with autoimmune features (IPAF) คือ มีอาการและอาการแสดงร่วมกับผลการตรวจ serology ที่สนับสนุน connective tissue disease (CTD) แต่ไม่ครบตามเกณฑ์การวินิจฉัย CTD
    • มีประวัติอาชีพ การใช้ยาบางชนิด หรือสัมผัสสัตว์หรือสารเคมีที่สงสัยว่าอาจเป็นสาเหตุของ UIP

ตารางที่ 2 ลักษณะ UIP pattern จาก HRCT และ histopathology จาก surgical lung biopsy

uip-pattern

เกณฑ์การให้ยา nintedanib ในผู้ป่วย IPF

  1. ความรุนแรงของโรค พิจารณาจากผลการทดสอบสมรรถภาพปอด (มีทั้งข้อ 1.1 และ 1.2)

1.1  FVC เมื่อเริ่มพิจารณาการให้ยาเท่ากับ 50-80% predicted

1.2  มีความรุนแรงของโรคมากขึ้น (ข้อใดข้อหนึ่ง)

1.2.1 ค่า % predicted ของ FVC ลดลง > 10%* ในช่วงการติดตามการรักษา 6 เดือน หรือ

1.2.2 ค่า % predicted ของ DLCO ลดลง > 15%* ในช่วงการติดตามการรักษา 6 เดือน

  1. ผู้ป่วยหยุดสูบบุหรี่แล้วอย่างน้อย 6 เดือน

* ค่าเปอร์เซ็นต์ที่ลดลงใช้เป็นค่า absolute

ข้อห้ามของการใช้ยา nintedanib

  1. ค่า liver enzymes (AST หรือ ALT หรือ GGT) หรือ total bilirubin มากกว่าหรือเท่ากับ 5 เท่าของค่า upper normal limit
  2. ผู้ป่วยโรคตับแข็ง Child Pugh B หรือ C
  3. มีโรคหัวใจ ได้แก่ myocardial infarction ภายในระยะเวลา 6 เดือน หรือมีอาการของ unstable angina ภายในระยะเวลา 1 เดือน
  4. แพ้ยา nintedanib หรือแพ้อาหารบางชนิด ได้แก่ ถั่ว peanut, ถั่วเหลือง (soy)
  5. หญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร
  6. ผู้ป่วยไตวายที่มีค่า creatinine clearance < 30 mL/min

การตรวจติดตามผู้ป่วยหลังการให้ยา

  1. ตรวจ liver enzymes (AST, ALT) และ total bilirubin ทุกเดือนนาน 3 เดือน หลังจากนั้นติดตามทุก 3 เดือนจนครบ 1 ปี
  2. ทดสอบสมรรถภาพปอดทุก 6 เดือน ได้แก่
  • Spirometry และ/หรือ DLCO
  • 6-minute walk test

เกณฑ์การพิจารณาหยุดการรักษาด้วยยา nintedanib

  1. มีอาการข้างเคียงจากยารุนแรงหรือทนอาการข้างเคียงจากยาไม่ได้
  2. โรครุนแรงมากขึ้นหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา (อย่างน้อย 1 ข้อ)
  • ค่า % predicted ของ FVC ลดลง ≥ 10% ในช่วงการติดตามการรักษา 6 เดือน
  • ค่า % predicted ของ DLCO ลดลง ≥ 15% ในช่วงการติดตามการรักษา 6 เดือน

แนวทางการบริหารยาหากมีผลข้างเคียงจากการใช้ยา

1. อาการคลื่นไส้ อาเจียน

  • กินยารักษาตามอาการ
  • ถ้าอาการรุนแรง ให้หยุดยา และเมื่ออาการดีขึ้น ให้เริ่มยาใหม่ด้วยขนาด 100 mg หรือ 150 mg วันละ 2 ครั้ง พร้อมอาหาร
  • ถ้าอาการไม่ดีขึ้น ควรหยุดยา

2. อาการท้องเสีย   มีแนวทางการประเมินและปฏิบัติ ดังตารางที่ 3

ตารางที่ 3 แนวทางการบริหารยากรณีมีท้องเสียจากการใช้ยา Nintedanib

ae-nintedanib

3. มีความผิดปกติของ liver enzyme

  • ถ้าค่า liver enzyme เพิ่มขึ้น ≥ 5 เท่าหรือไม่ถึง 5 เท่าแต่ผู้ป่วยมีอาการของ liver injury เช่น ตัวเหลืองตาเหลือง ควรหยุดยา และไม่ให้ยาอีก
  • ถ้าค่า liver enzyme เพิ่มขึ้น ≥ 3 เท่าแต่ไม่ถึง 5 เท่าของค่า upper normal limit แต่ไม่มีอาการ เช่น ตัวเหลืองตาเหลือง ควรหยุดยา และติดตามอย่างใกล้ชิด เมื่อผลเลือดกลับเป็นปกติ เริ่มให้ยาใหม่ด้วยขนาด 100 mg วันละ 2 ครั้ง

download-icon

Download PDF

เอกสารอ้างอิง

  1. Richeldi L, Costabel U, Selman M, Kim DS, Hansell DM, Nicholson AG, et al. Efficacy of a tyrosine kinase inhibitor in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2011 Sep 22;365(12):1079-1087.
  2. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, Azuma A, Brown KK, Costabel U, et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014 May 29;370(22):2071-2082.
  3. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, Martinez FJ, Behr J, Brown KK, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011 Mar 15;183(6):788-824.
  4. Fischer A, Antoniou KM, Brown KK, Cadranel J, Corte TJ, du Bois RM, et al. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society research statement: interstitial pneumonia with autoimmune features. Eur Respir J 2015;46:976-87.
  5. Nintedanib for treating idiopathic pulmonary fibrosis. 2016. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ta379.